公平竞争的时代到来。
“一般他（她）们背着双肩包；活动在门诊各科室诊室和住院部医生办公室门口；他（她）们没有挂号记录，也不关心叫号，只玩手机；在医生上下班前后，等机会与医生接触交流。”
这段话出自疑长三角地区某医院贴在墙上的《疑似医药代表出没医疗区域》的告示，最近在业内流传开来。标识上深红色的圆圈中是一个四肢舒展、有些“张牙舞爪”的小人，一道斜杠将它拦腰截过，意味着“禁止”——这便是告示中的医药代表的形象。
7月21日，消息流出：国家卫健委、国家药监局等10部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。很快，以中纪委牵头的相关监察机关再次开展动员部署会议，再次强化了这次“医疗反腐”的战略地位。
有分析认为，这次的反腐风暴，影响以销售为主的药企。一个周末后，开盘后的二级市场医药板块整体走低，一批药企股价下跌，在销售上“狼性”著称的恒瑞险些跌停。
传院长被查，某大药企办事处“被端”，医药代表被医生拉黑……各路消息真假难辨，业界人心惶惶。
各种关于反腐的繁杂信息中，又有一个新鲜的关键词出现：“讲课费”，以及相关的“广西、广东、江西、浙江各地”“医务人员”“药企”“过去5年内”“不合理报酬”“主动清退”。
近来，全国各地医院科室里，主任召开的会议都是和清退讲课费有关。一个药代界的“笑话”开始流传：“最近的项目公司还没打款呢，客户就着急找我退讲课费，退啥？不知道该哭还是该笑。”而一些组织会议的医疗企业，发现医生请不来，“讲课费想给都给不出去。”
而在业内人士看来，这一切并非突然“狂飙”，此次行动几个月前就已在酝酿：据上海某从业者表示，退讲课费一事从4月份中央巡视组来沪后就开始了。各医院的院长、主任们尤其会主动退，“这样受影响能小一点。”
这次“不一样”
巡视组每年检查已是惯例，一些药代、医生们都有所准备。按照以往惯例，巡视组最多呆一个半月左右就会走。
但这一次，药代们感觉格外不一样。“5月底，我们觉得巡查组该结束巡视，但他们没走；6月依旧还在；到7月底检查结束，但是离开之前下发了一个通知，要求医生退讲课费。甚至还要查医生的账户。”
这位从业者感觉到，这个通知的下发可能只是个开始，“退讲课费”的影响会逐渐扩散，不仅是医院、医生行为，从药代们的预算、到产品销售的业绩，药代们的职业发展，乃至公司研发的选择，都会开始受到影响。
这也许是集采之后，对药企销售端影响最大的一次行动。“4+7后大家都说有30%的药代会失业，这次以后估计又清一批。”
三个多月的“退费行动”后，影响开始扩展到药企销售端。一个显性的表现是，医药代表们Q2预算花不完了、Q3的预算变少了。“可能有20%-30%的客户已经不接受讲课费了。老板就只能让我们先（把这些客户）放一放。”
业内判断，如果讲课费停滞的影响扩大，销量首先会受影响的是那些临床效果不好的、可替代性强的药。而“医生觉得产品还不错”的药，不会受太大影响。
本次“退讲课费”行动中，受影响的包括外资企业。
在以往，“讲课费”在大家看来是“更合规”的方式——合规系统建设较为薄弱的本土企业，都是直接“送钱”的。而讲课费，至少是公对公、有名义，有时还会通过第三方公司来完成。
“很多公司可能是直接给钱的，这个我是知道的。讲课费是代金销售的唯一合规途径。”一位业内人士说。
而现在，这种“合规”开始不成立了。
变味的“讲课费”
讲课费，一个如此无害的名字。从药企角度，中性地说，可以被视作药企给医生发放的产品推广费。一般以“交流会”的名义，面向院内不同科室或不同医院的医生进行，主讲医生会结合自己的临床经验，介绍药企的新药。
从学术交流和临床经验介绍的角度，这样的“交流会”是有意义的，能帮助医生们更好地了解和使用新药。“专业人士有义务和责任做好医学特别是新药、新的诊断检测等宣传推广，包括科普和患教工作。”上述业内人士说。
并且，医生也应该能从中得到经济回报。
在这种模式下的讲课费，有其合理的因素。
“市场推广行为是有价值的，在这个过程当中，医生贡献学术力量，也有价值，价值带来合理的经济回报，逻辑上是可行的。”医药合规律师、北京至瑾律师事务所主任李岑岩说。
并且在李岑岩看来，严肃专业的学术推广费用由药企来出尚属合情合理，“药企的任务不是‘卖药’而已。还要保证药品的持续不断的安全性、有效性和质量可靠性。那么，在市场推广中，收集临床数据、不良反应监测、药物警戒、药物安全、上市后评价，上市后风险管理，这些都是药企MAH的法定责任，这些法定责任的背后，最终是为了安全用药和人类健康福祉的发展。”
“而这些工作很难离开医生群体。”李岑岩说，“医生在安全有效用药的过程中，也贡献了重要的技术力量和劳务工作，给医生一定的劳动价值回报，也属于合理范畴。”
严肃专业的学术推广中的“讲课费”属于劳动报酬。而在实际操作中，衡量“讲课费”价值的，许多时候依然是产品的销量。而以销售为导向，找对人是第一步。因此，拥有全院医生开药信息的信息科或药剂科，会是药代们“拉单子”的第一站。
而后，主治医师、副主任医师、主任医师，一次发放的讲课费一般是1000元、2000元、3000元三个档次。“如果上个月卖得不错，这个月就会多给医生支付一些劳务，希望下个月可以卖得更好。”
从医药代表们的角度，讲课费也成了销售费用的主要组成部分。在许多中资或外资的大药企中，讲课费可以占到销售费用的60%。而一家外资药企，在上海“三个大区一个季度的讲课费用大概在500万”，每个大区每季度组织的“交流会”在1000场左右。
而在医生们结合临床经验实现药品从1-10的推广之前，实现产品推广0-1的，就是医药代表，由他们率先向第一位医生介绍产品。而能否顺利跨过0-1的悬崖，首先要看产品的安全、疗效与创新性，其次看药代的学术能力、对产品的理解能力，能否说服医生使用新药产品。
产品力、药代学术力，缺一个跟不上，无法说服医生，那中间的gap，就得拿钱补上。
可以说，名义上正确、操作中易于变形的讲课费，几十年来一直处于灰色地带。而各方对于“讲课费”性质的认知，也开始出现gap，“一些行为在我们看来是合法的，医生付出了劳动，就可以得到劳务。但在监管的视角下，大部分算是不合理的收入。”
“合规”为什么这么难？
在许多人看来，这次“退费行动”风暴猛烈，力度和震慑力足够。“但依旧需要具体细分和优化，需要有一个平衡或者是度的把握，比如每个月（医生讲课）不超过多少时间，或者是需要通过第三方来组织安排等等。现在支付标准是有的，但是没有很好的管理以及整体的控制。”上述业内人士表示。
关于“讲课费”的具体规定，并未出现在任何一部法律或法规中。李岑岩指出，法律法规不可能深入细致到这个层面，“这就好比法律在第十、第九层，法规在第八、第七层，而讲课费这样的东西，在下一层。”
这并非法律法规有所欠缺。李岑岩认为，这恰恰是法律法规在实践中的应用问题。判断“讲课费”是否合规，就要把在法庭上的思维和技能，应用到实务工作当中去。“就好比医生怎么去诊断、开处方，指南不会给你所有答案。除了法律法规依据，还要结合各种事实进行实际的判断，即‘法律运用’。”
而站在企业角度，李岑岩给的建议是做到“七流合一”，分别是业务流、法律关系流、财税科目流、合同流、资金流、发票流、证据痕迹流。
其中，业务流、法律关系流是关键，“业务上是不是为了科研、为了用药安全，为了药械的全生命周期管理，为了人类福祉，还是说仅仅就是为了卖药、进院和上量？所以，法律关系上要判断是不是纯粹、真实、合法的业务关系，还是围猎和被围猎的关系。”
而对讲课费“一刀切”，李岑岩认为是需要慎重对待的。这也需要医药企业要扭转既往“将合规当作战术而非战略，当作成本而不是信誉收益，只想假合规，不想真合规”的想法，而这是尤其艰难的——
30%-60%的销售费用居高不下，医生和药代，学术和销售，造福患者和卖出药品，其间界限模糊，利益关系盘根错节、交织难辨。合规与不合规，许多时候犹同汛期的泾水与渭河，是永远难分的命题。
更何况，泾渭之上又是更加复杂的泥沙混合的黄河生态：公立医疗机构的补贴管理、医疗服务价格改革的艰难推进、医保支付方式改革的必要性、医生薪资结构扭曲、传统仿制药创新性低下……
这些无一不与“腐”背后的结构性原因相关，又无一不需要“反腐”来带领，破出一条相对清朗、合理和健康的发展之路。
2018年国家医保局成立后，集采、DRG、飞检、反腐等，成了医疗和医药事业的关键词。医药圈连续“大地震”几年，院长落马、药代失业、药企转型……早已不是新闻。
而如今的“退讲课费”，以及一系列足以造成药企股价一时集体下挫的反腐决定，只能说明，前述的这些“大地震”，也许只是个开始而已。
医药反腐KPI变了
药代小李在2019年入行。
而在这几个月小组预算连续缩水后，小李打算换行了，“（形势）一直在下行，看不到尽头”。
在小李的行业，形势不好的时候，学术能力优秀的高代、专员，可以转到有前途的肿瘤创新药企；而能力一般的代表，只能暂时去尚未大受政策影响的医疗器械企业。
“也是一种筛选。”小李感慨。他很向往据说是在二十年前药代还很“神圣”的年代，真正向医生认真传授药品知识、最终也给患者受益，而不是像现在一样，“到了医院像人人喊打的过街鼠一样。”
药代人才在缩水，优质人才向高质的创新药企转移。而其他方面的资源也是一样。
过去几年，是医保部门带头挥动改革和反腐大旗、为行业挤出水分的时候，也是创新药正在2015年医药产业改革的红利下快速发展、又在集采、国谈等政策下挣扎的时期。
而现在，一边继续挤出剩余水分、一边开始适当给予创新药空间和养分的时候，也到来了：
北京的DRG除外支付、国家医保局的谈判药品续约规则对砍价“价格越低越好”思维的否认、广东省不再限制进院药品的数量……
这些发生在今年的事情，都说明医保部门正在同时回应，医疗体制改革、传统仿制药挤水分，以及创新药求发展的需求。
换句话说，以前产品力还“不太重要”，创新不存在的时候，各家的药品都是“改改剂型、换换名头”，疗效大差不差，反腐的意义单纯是挤出中间费用。而如今，当药监以及支付机构能给大家一个衡量药品临床获益的标准之后，不能再允许“销售费用”去左右这些产品的真实市场销量。
不能再出现它的东西比你差，但是它“送钱”比你厉害，然后卖得比你好的情况，否则鼓励研发、收严标准以及卫生经济学的意义都要打折扣。
风暴还没过去。
当这一切过去，一个真正的晴朗环境在被期待着。到时，带金销售会失去生存的空间，“电影院里全站起来的人”会纷纷坐下、用贿赂的钱砸出来的“内卷”慢慢开始“展开”，公平竞争的时代到来。
而创新药，能至少在进院的阶段，与其他对手站在同一公平的起跑线上，省下的钱可以用在研发。薪资合理的医生专注选好药，有了支付能力的患者，也能用上好药。
钛媒体注：本文来源于微信公众号深蓝观（ID：mic-sh366），作者 | 韦晓宁，编辑 | 高翼、王晨，钛媒体经授权发布。 （https://www.tmtpost.com/6644365.html）
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