医药反腐新风暴:被退掉的“讲课费”

公平竞争的时代到来。

“一般他(她)们背着双肩包;活动在门诊各科室诊室和住院部医生办公室门口;他(她)们没有挂号记录,也不关心叫号,只玩手机;在医生上下班前后,等机会与医生接触交流。”

这段话出自疑长三角地区某医院贴在墙上的《疑似医药代表出没医疗区域》的告示,最近在业内流传开来。标识上深红色的圆圈中是一个四肢舒展、有些“张牙舞爪”的小人,一道斜杠将它拦腰截过,意味着“禁止”——这便是告示中的医药代表的形象。

7月21日,消息流出:国家卫健委、国家药监局等10部门联合召开视频会议,部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。很快,以中纪委牵头的相关监察机关再次开展动员部署会议,再次强化了这次“医疗反腐”的战略地位。

有分析认为,这次的反腐风暴,影响以销售为主的药企。一个周末后,开盘后的二级市场医药板块整体走低,一批药企股价下跌,在销售上“狼性”著称的恒瑞险些跌停。

传院长被查,某大药企办事处“被端”,医药代表被医生拉黑……各路消息真假难辨,业界人心惶惶。

各种关于反腐的繁杂信息中,又有一个新鲜的关键词出现:“讲课费”,以及相关的“广西、广东、江西、浙江各地”“医务人员”“药企”“过去5年内”“不合理报酬”“主动清退”

近来,全国各地医院科室里,主任召开的会议都是和清退讲课费有关。一个药代界的“笑话”开始流传:“最近的项目公司还没打款呢,客户就着急找我退讲课费,退啥?不知道该哭还是该笑。”而一些组织会议的医疗企业,发现医生请不来,“讲课费想给都给不出去。”

而在业内人士看来,这一切并非突然“狂飙”,此次行动几个月前就已在酝酿:据上海某从业者表示,退讲课费一事从4月份中央巡视组来沪后就开始了。各医院的院长、主任们尤其会主动退,“这样受影响能小一点。”

这次“不一样”

巡视组每年检查已是惯例,一些药代、医生们都有所准备。按照以往惯例,巡视组最多呆一个半月左右就会走。

但这一次,药代们感觉格外不一样。“5月底,我们觉得巡查组该结束巡视,但他们没走;6月依旧还在;到7月底检查结束,但是离开之前下发了一个通知,要求医生退讲课费。甚至还要查医生的账户。”

这位从业者感觉到,这个通知的下发可能只是个开始,“退讲课费”的影响会逐渐扩散,不仅是医院、医生行为,从药代们的预算、到产品销售的业绩,药代们的职业发展,乃至公司研发的选择,都会开始受到影响。

这也许是集采之后,对药企销售端影响最大的一次行动。“4+7后大家都说有30%的药代会失业,这次以后估计又清一批。”

三个多月的“退费行动”后,影响开始扩展到药企销售端。一个显性的表现是,医药代表们Q2预算花不完了、Q3的预算变少了。“可能有20%-30%的客户已经不接受讲课费了。老板就只能让我们先(把这些客户)放一放。”

业内判断,如果讲课费停滞的影响扩大,销量首先会受影响的是那些临床效果不好的、可替代性强的药。而“医生觉得产品还不错”的药,不会受太大影响。

本次“退讲课费”行动中,受影响的包括外资企业。

在以往,“讲课费”在大家看来是“更合规”的方式——合规系统建设较为薄弱的本土企业,都是直接“送钱”的。而讲课费,至少是公对公、有名义,有时还会通过第三方公司来完成。

“很多公司可能是直接给钱的,这个我是知道的。讲课费是代金销售的唯一合规途径。”一位业内人士说。

而现在,这种“合规”开始不成立了。

变味的“讲课费”

讲课费,一个如此无害的名字。从药企角度,中性地说,可以被视作药企给医生发放的产品推广费。一般以“交流会”的名义,面向院内不同科室或不同医院的医生进行,主讲医生会结合自己的临床经验,介绍药企的新药。

从学术交流和临床经验介绍的角度,这样的“交流会”是有意义的,能帮助医生们更好地了解和使用新药。“专业人士有义务和责任做好医学特别是新药、新的诊断检测等宣传推广,包括科普和患教工作。”上述业内人士说。

并且,医生也应该能从中得到经济回报。

在这种模式下的讲课费,有其合理的因素。

“市场推广行为是有价值的,在这个过程当中,医生贡献学术力量,也有价值,价值带来合理的经济回报,逻辑上是可行的。”医药合规律师、北京至瑾律师事务所主任李岑岩说。

并且在李岑岩看来,严肃专业的学术推广费用由药企来出尚属合情合理,“药企的任务不是‘卖药’而已。还要保证药品的持续不断的安全性、有效性和质量可靠性。那么,在市场推广中,收集临床数据、不良反应监测、药物警戒、药物安全、上市后评价,上市后风险管理,这些都是药企MAH的法定责任,这些法定责任的背后,最终是为了安全用药和人类健康福祉的发展。”

“而这些工作很难离开医生群体。”李岑岩说,“医生在安全有效用药的过程中,也贡献了重要的技术力量和劳务工作,给医生一定的劳动价值回报,也属于合理范畴。”

严肃专业的学术推广中的“讲课费”属于劳动报酬。而在实际操作中,衡量“讲课费”价值的,许多时候依然是产品的销量。而以销售为导向,找对人是第一步。因此,拥有全院医生开药信息的信息科或药剂科,会是药代们“拉单子”的第一站。

而后,主治医师、副主任医师、主任医师,一次发放的讲课费一般是1000元、2000元、3000元三个档次。“如果上个月卖得不错,这个月就会多给医生支付一些劳务,希望下个月可以卖得更好。”

从医药代表们的角度,讲课费也成了销售费用的主要组成部分。在许多中资或外资的大药企中,讲课费可以占到销售费用的60%。而一家外资药企,在上海“三个大区一个季度的讲课费用大概在500万”,每个大区每季度组织的“交流会”在1000场左右。

而在医生们结合临床经验实现药品从1-10的推广之前,实现产品推广0-1的,就是医药代表,由他们率先向第一位医生介绍产品。而能否顺利跨过0-1的悬崖,首先要看产品的安全、疗效与创新性,其次看药代的学术能力、对产品的理解能力,能否说服医生使用新药产品。

产品力、药代学术力,缺一个跟不上,无法说服医生,那中间的gap,就得拿钱补上。

可以说,名义上正确、操作中易于变形的讲课费,几十年来一直处于灰色地带。而各方对于“讲课费”性质的认知,也开始出现gap,“一些行为在我们看来是合法的,医生付出了劳动,就可以得到劳务。但在监管的视角下,大部分算是不合理的收入。”

“合规”为什么这么难?

在许多人看来,这次“退费行动”风暴猛烈,力度和震慑力足够。“但依旧需要具体细分和优化,需要有一个平衡或者是度的把握,比如每个月(医生讲课)不超过多少时间,或者是需要通过第三方来组织安排等等。现在支付标准是有的,但是没有很好的管理以及整体的控制。”上述业内人士表示。

关于“讲课费”的具体规定,并未出现在任何一部法律或法规中。李岑岩指出,法律法规不可能深入细致到这个层面,“这就好比法律在第十、第九层,法规在第八、第七层,而讲课费这样的东西,在下一层。”

这并非法律法规有所欠缺。李岑岩认为,这恰恰是法律法规在实践中的应用问题。判断“讲课费”是否合规,就要把在法庭上的思维和技能,应用到实务工作当中去。“就好比医生怎么去诊断、开处方,指南不会给你所有答案。除了法律法规依据,还要结合各种事实进行实际的判断,即‘法律运用’。”

而站在企业角度,李岑岩给的建议是做到“七流合一”,分别是业务流、法律关系流、财税科目流、合同流、资金流、发票流、证据痕迹流。

其中,业务流、法律关系流是关键,“业务上是不是为了科研、为了用药安全,为了药械的全生命周期管理,为了人类福祉,还是说仅仅就是为了卖药、进院和上量?所以,法律关系上要判断是不是纯粹、真实、合法的业务关系,还是围猎和被围猎的关系。

而对讲课费“一刀切”,李岑岩认为是需要慎重对待的。这也需要医药企业要扭转既往“将合规当作战术而非战略,当作成本而不是信誉收益,只想假合规,不想真合规”的想法,而这是尤其艰难的——

30%-60%的销售费用居高不下,医生和药代,学术和销售,造福患者和卖出药品,其间界限模糊,利益关系盘根错节、交织难辨。合规与不合规,许多时候犹同汛期的泾水与渭河,是永远难分的命题。

更何况,泾渭之上又是更加复杂的泥沙混合的黄河生态:公立医疗机构的补贴管理、医疗服务价格改革的艰难推进、医保支付方式改革的必要性、医生薪资结构扭曲、传统仿制药创新性低下……

这些无一不与“腐”背后的结构性原因相关,又无一不需要“反腐”来带领,破出一条相对清朗、合理和健康的发展之路。

2018年国家医保局成立后,集采、DRG、飞检、反腐等,成了医疗和医药事业的关键词。医药圈连续“大地震”几年,院长落马、药代失业、药企转型……早已不是新闻。

而如今的“退讲课费”,以及一系列足以造成药企股价一时集体下挫的反腐决定,只能说明,前述的这些“大地震”,也许只是个开始而已。

医药反腐KPI变了 

药代小李在2019年入行。

而在这几个月小组预算连续缩水后,小李打算换行了,“(形势)一直在下行,看不到尽头”。

在小李的行业,形势不好的时候,学术能力优秀的高代、专员,可以转到有前途的肿瘤创新药企;而能力一般的代表,只能暂时去尚未大受政策影响的医疗器械企业。

“也是一种筛选。”小李感慨。他很向往据说是在二十年前药代还很“神圣”的年代,真正向医生认真传授药品知识、最终也给患者受益,而不是像现在一样,“到了医院像人人喊打的过街鼠一样。”

药代人才在缩水,优质人才向高质的创新药企转移。而其他方面的资源也是一样。

过去几年,是医保部门带头挥动改革和反腐大旗、为行业挤出水分的时候,也是创新药正在2015年医药产业改革的红利下快速发展、又在集采、国谈等政策下挣扎的时期。

而现在,一边继续挤出剩余水分、一边开始适当给予创新药空间和养分的时候,也到来了:

北京的DRG除外支付、国家医保局的谈判药品续约规则对砍价“价格越低越好”思维的否认、广东省不再限制进院药品的数量……

这些发生在今年的事情,都说明医保部门正在同时回应,医疗体制改革、传统仿制药挤水分,以及创新药求发展的需求。

换句话说,以前产品力还“不太重要”,创新不存在的时候,各家的药品都是“改改剂型、换换名头”,疗效大差不差,反腐的意义单纯是挤出中间费用。而如今,当药监以及支付机构能给大家一个衡量药品临床获益的标准之后,不能再允许“销售费用”去左右这些产品的真实市场销量。

不能再出现它的东西比你差,但是它“送钱”比你厉害,然后卖得比你好的情况,否则鼓励研发、收严标准以及卫生经济学的意义都要打折扣。

风暴还没过去。

当这一切过去,一个真正的晴朗环境在被期待着。到时,带金销售会失去生存的空间,“电影院里全站起来的人”会纷纷坐下、用贿赂的钱砸出来的“内卷”慢慢开始“展开”,公平竞争的时代到来。

而创新药,能至少在进院的阶段,与其他对手站在同一公平的起跑线上,省下的钱可以用在研发。薪资合理的医生专注选好药,有了支付能力的患者,也能用上好药。

钛媒体注:本文来源于微信公众号深蓝观(ID:mic-sh366),作者 | 韦晓宁,编辑 | 高翼、王晨,钛媒体经授权发布。 (https://www.tmtpost.com/6644365.html)

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