在惠民保坚挺依旧的外表下，一些隐患正在缓慢而隐秘地发酵。
从2015年深圳试水算起，惠民保已经走过了第八个年头。这款由各地方政府推出的城市定制型商业保险，从诞生之初就备受质疑，它的顽强却超出了所有人的想象。
从传统保险行业视角来看，惠民保的低保费、高保障模式，是一条死胡同。
在健康人参保率不足，罹患过重疾的人群占比高的情况下，健康险产品注定会进入中道崩殂的死亡螺旋；它对老的少的、健康的不健康的一视同仁，势必会引发定价的不合理，进而影响参保率；它对赔付率的区间要求极高，在理论上并不容易实现。
截至2022年9月30日，全国已有216款惠民保产品，其中126个产品开放了既往症。整体已覆盖了1.4亿参保人群，超过任何一个商业医疗保险的覆盖规模。八年过去了，上述“注定”、“势必”、“理论上”都没有发生——又或者说，发生得并没有那么迅速和显著。
在惠民保坚挺依旧的外表下，一些隐患正在缓慢而隐秘地发酵。
2022年，部分城市的参保率出现了高达10%-40%的大幅度下降。即使在高赔付率的前提下，仍出现了20%-30%的用户脱落。
大多数城市的惠民保凭借自己灵活的身段，努力躲过了夭折的命运。比如，为了不赔穿，各地保费经历了多次调整：2021年，惠民保产品的平均保费是101元，比2020年的平均保费70元上涨了44%，而2022年全国平均保费大致在110元左右。
但还有一些绝对地带，是惠民保没法靠着灵活穿过的。惠民保能不能扎根成功，不仅仅是老百姓相不相信的问题，还牵扯着更多医疗参与方的态度：传统商保、基本医保、创新药企、医院——它们之间的博弈棋盘，正一刻不停地塑造着惠民保这枚棋子。
而惠民保作为破局者应运而生，也势必承载着迷局本身。
在可见的未来，惠民保将继续作为各方矛盾的中间体，为中国特色的医疗市场寻找调和之道——这是机会之外的机会，也是不确定性之上的不确定性。
惠民保诞生：内卷与倒逼
保险公司有个金三角，就是客户、产品和队伍。
被业界戏称“为全世界创新药买单”的美国，它药品定价高的底气是商业健康险公司极度成熟：在经历了九十年的发展后，已经覆盖了92%的人口。
在中国，客户这一角一直是缺位状态。根据中国保险行业协会发布的报告，2017年我国健康险市场的渗透率仅为9.1%。
在一些保险从业者看来，中国商保较医保而言起步晚、地位低，从而造成了长期的获客困难。“中国人的保险意识不是特别良好，再加上过往健康保险在大家心里的口碑不是特别的好，如果说让一个人主动去寻求保险是非常难的。”一名商保行业从业者说道。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋提到，健康险在中国铺不开，也是因为赔付率一直得不到提升，造成投保人的获得感不强。以百万医疗险为代表的短期医疗险为例：据《国际金融报》统计，2022年139家保险公司综合赔付率为45%左右。
据业内人士透露，在过去，保费里30%是利润，30%是佣金，只有30%的钱拿来赔付的，这造成普通人对保险公司的印象就是：躺着赚钱。
从上述从业者自己的经历和观察来说，即使已经工作了几个年头，销售健康险依然离不开熟人介绍，那些最终购买的客户，也一般都是身边人经历了重大疾病并危及生命。“还是会感觉圈子打不开，也遇不到愿意听你讲话的人。”
打不开市场，险企在产品和队伍上越是精益求精、绞尽脑汁，整个行业就越是内卷。
首先是产品：自2013年10月众安在线成立以来，健康险进入互联网时代。三年后，“百万医疗”横空出世，催生了平安的e生保、众安的尊享E生等产品。对于很多中青年而言，能用一张高铁票的价格，买到百万级的报销额度，性价比从此成为健康险的新趋势。
百万医疗的成功，也让价格战很快蔓延至健康险的深水区：重疾险。2017年，百年人寿率先发布康惠保系列，同样是50万的重疾险，康惠保要比其他产品便宜一半左右。到了2021年，在保障额度相同的情况下，大险企几乎在降价上年年升级。
这样的价格战不断试探着险企的能力底线。从2019年Q4到2020年Q1，短短几个月间，三峡人寿的偿付能力从501%暴跌到150%，同样被拖连的还有和泰、信泰等公司。
重疾险白热化竞争下，各家公司又纷纷拉长轻症和中症名单，在重症中分出轻症，在轻症中又差异化赔付覆盖面、次数、流程等。“尤其是高端医疗险，比如说一年1万多保费，但是险企会搞出各种细化服务，比如绿通、名医、海外医疗之类的。” 中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明说。
“产品”无限裂变，进而影响了金三角中“队伍”的变化。
一名工作了近十年的保险销售提到，过去入行门槛低，主要看的是个人的表达能力和社交能力。自从行业开始进入细分竞争，原来的销售模式渐渐不管用了。“销售必须得有点医学知识，能了解各类疾病、治疗方案以及费用，才能更好地给客户推荐产品组合。”
尽管各大险企的健康险业务做得苦、做得累，但依然走不出“客户”受限的死亡循环：市场的低渗透率让险企不敢激进地纳入更多带病或高风险人群。
正因为如此，互联网保险的热度过去后，中国市场健康险的保费收入再次进入失速期：一下子从2020年的同比增速19.72%至2021年的7.9%，2022年上半年进一步降至3.99%。
在这种困境下，惠民保等城市定制型商业保险的出现，给了险企们一个脱困的方向。
一直以来，医保结余这把达摩克里斯之剑悬在头上。要保证它不掉下来，必须由市场的其它参与方来一起扛着，来丰富支付市场和渠道的层次。在这个意义上，惠民保是医保和商保互相需要的产物。
对于险企而言，加入惠民保是一个不吃力又讨好的动作。据某保险公司员工透露，保险公司基本就是安排三五个人，然后就保单跟政府谈一谈，收收保费。很多都是线上化的，找个第三方平台来记账。产品而言也没什么难的，一个城市做了一百个城市都能照抄。”
在获取客户这个过程中，险企可以轻松躺平。因为有了政府的宣传，商保在人们心中的形象从“躺着赚钱”逆转成了“站着赚钱”。王平洋提到，惠民保可以提升商保在中国市场中的口碑、为险企积累用户；除此以外，惠民保还可以将医疗支付数据分享给险企，有助于公司在未来设计出更精准的产品。
对于险企而言，这是打破内卷的开始，但也是被倒逼向医改靠拢的开始——地方政府之所以愿意拉起商保公司的手，是为了让公司大刀阔斧地让利。
比起传统商业保险30-40%的赔付率，惠民保在花钱上极其大方——2022年，各地惠民保的赔付率趋近于70%-90%这一区间。和传统商保的资本雪球、以及医保的多年筹谋不同，惠民保这款一年期产品的逻辑和初衷都是：不应该有结余。险企在其中最多赚一点管理费。
“惠民保刚出来的时候，唱衰的声音基本上都是认为：对赔付率要求这么高的产品一定会赔穿，或者精算模型太难做。但实际运行下来，你会发现这些点都不构成大问题。因为是一年期的，所以它的灵活度特别高，每一年都可以根据前一年结果做补充或调整。”仲崇明说道。
谁来连结创新药？
可以说，惠民保集结了医保和商保的双重力量；但同时，也因为它不属于任何一种，在一定程度上也削弱了双方本身的特色和优势。
部分传统商保从业者认为：“惠民保其实是有点鸡肋的。我们公司负责团险的同事经常说，普惠险虽然出险多，但是能解决资金大问题的案例非常的少。毕竟在很多地区，丙类药的使用是不被纳入的，所以说保险责任还是太单薄了。”
丙类药品是指医保目录范围之外，需要参保人全额自费的药品，其中大部分是高值创新药。目前，大约仍有130-140种创新药在医保名单之外，占所有上市创新药的一半左右。
在美国，创新药和健康类商险一直是亲密的协同伙伴。除了针对退休老人的Medicare，和针对低收入群体的Mediaid，剩余的支付市场全部是商保的天下，这种完全竞争的支付模式给予了创新药高回报的激励。
相较之下，中国创新药和商保的关系则显得冷淡许多。“很多药企还是瞧不上商保，虽然你的体量很大，但是你的赔付非常碎片化，疾病险赔的钱最后能不能进药企的口袋还不好说。”仲崇明如此总结自己多年的观察。
在这个意义上，惠民保显得实在很多。它的消费性强、赔付率高，保费有多少就能出险多少。对于药企来说，能带来多少利益是看得见摸得着的。
而美中不足在于——惠民保和基本医保一样，都需要量价谈判。在这个意义上，惠民保穿的是商保的衣服，脚踩的却是医保的靴子。
“和医保一样，创新药想要进地方惠民保，就必须经历一个博弈的过程。”王平洋说到，“创新药的价格普遍比较高，价格不降下来，惠民保这么低的筹资水平肯定难以承受，或者赔付比例低，难以起到保障作用。唯一不同的是，惠民保在价格的谈判上不会像国家基本医保谈判那样压价压得那么狠。”
根据医药经济报的统计分析，目前特药理赔规模仅占惠民保所有赔付规模的5-10%左右,每一种惠民保能够覆盖的目录外特药的中位数大概在20个左右。在谈判过程中，创新药产品往往需要经受严格的精挑细选。
王平洋根据浙江省的推行经验，总结了创新药被纳入惠民保需要被满足的几个条件：其一是针对的病情比较严重，比如肿瘤类药物；其二是疗效是比较明显、确切；其三是价格维持在较高区间、一般老百姓付不起的；其四投保人员和医生要求纳入赔付的呼声比较高。
但即使一款医保外创新药能幸运中选，它也没法像在医保中那样，获得“量”的承诺。
就城市而言，谈判带来的放量不及基本医保的百分之一；同时，地区之间也没法像集采那样，形成大规模的地方联盟，因为不同地区惠民保的保费不同、参保率和续保率不同，这就导致了不同惠民保产品在扩容创新药上，有着极其鲜明的沟壑。
经济发达地区如上海，“沪惠保”2022版中就新增了治疗淋巴瘤的CAR-T治疗，最高赔付金额达50万元；而在欠发达地区，惠民保涵盖的肿瘤治疗产品还停留在PD-1一类。
“说白了，在目前这个阶段，每个地区做好自己的惠民保就不容易了，基本上都会害怕联盟、合并了之后，自己的一些权利和自由被带走了，或者说别人一些不好的做法影响到了你。因此在短期之内，惠民保的地方联盟不会出现。”仲崇明分析道。
总的来说，目前创新药想要连结支付端会面临很多选择，以及很多犹豫：
在享受医保放量的同时，就必须承受砍价造成的利润出血，及其对股价、现金流造成的波动；在受惠于商保较高支出能力的同时，也要考虑其在中国市场小、集中度低的特点；而在惠民保提供了一个折中机会时，创新药企业也必须认识到：在价与量上，都存在着无法打破的隐形天花板。
“创新药的发展，其实和保险业一样，还是需要一些杠杆作用的。不管是在价上，还是量上，必须要给足空间。从这个意义上来说，惠民保对创新药的影响力不能算大。” 一名长期关注创新药的投资人评论道。
医院的大门
截至2022年末，全国15个省39个城市已经落地了惠民保政策。而医院作为这些城市的医疗支付大门，却还没有被完全敲开。
上述商保行业从业者提到，很多购买惠民保的人都是冲着限制少、门槛低去的。“买了保险，你在自己的治疗方案上就更有话语权了，因为不用太多地去考虑经济上的问题了。”
但患者的用药意愿，实际上却是在治疗方案选择中的最末因素。
一边是参保人“敞开了用”造成的过度医疗风险，另一边是医院在DRG/DIP这双大手下“缩紧着花”的模式。惠民保以“无年龄要求、无健康告知”为产品特点，而年龄阶段和健康状态却是医生在分组时重要的抓手——两者之间，矛盾难免。
惠民保的本质，是站在医保的肩膀上——这就意味着，医保始终是上至医院运营、下至医生开方的基础，医院需要优先考虑医保控费的考核考量。
“即便你有惠民保，可能最终在实际操作中，也不会对你的用药造成太大影响。因为惠民保说白了，是相当于病人多了一个筹资渠道，你可以简单地理解为：病人更有钱了。但无论病人多么的有钱，如果医生始终处在控费的压力下，一些很贵的药他一样会开得很保守。”仲崇明说道。
在肿瘤治疗中，多地惠民保的服务囊括了高龄老人群体，且不对购买者的既往病史做筛查和要求。但受DRG考评影响，这种住院时间长、需要反复多次治疗、有潜在并发症风险的患者，是在医生群体看来“最不受待见”的，也是开贵药时最审慎的一批人——由此可见，惠民保给了更多患者更好的治疗机会，但现实并不全然支持。
事实上，惠民保的这一困难也并不新鲜了：这和创新药进得了医保，却进不了医院是一个道理，不管是政策绿灯还是支付创新，在中国统统要服膺于DRG、DIP控费下的卫生经济学标准。
一些业内人士还提出对于惠民保的另一种隐忧：在目前零加成、盈利难的处境下，医院有可能通过惠民保创造更多的灰色空间。“医院卖药从账面上是不挣钱的，甚至还亏钱，但是从灰色利益上来讲，一些贵药对医院和医生有返利，不排除一些人会对惠民保加以利用。”
全国政协委员孙洁，曾在多个场合指出：建议实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态，各地惠民保应从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。
王平洋说，浙江从2020年开始，在全省范围内实行了住院DRG支付方式改革，医疗费用实行全口径管理，不但包括基本医疗保险费用，还包括商保和自费等费用，这也是浙江省惠民保参保率高、赔付率高，没有一款产品出现亏损的重要原因。
孙洁认为，按病组定额给付的产品形态使得在产品设计阶段，决策者可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。这种产品形态更贴近基本医保的管理模式，进而可以提升医保局对惠民保的管理和指导空间。
在这个意义上，刚刚起步的惠民保距离和中国特色的医疗保障体系对接，还需要一段时期的探索。
钛媒体注：本文来源于微信公众号深蓝观（ID：mic-sh366），作者 | 李昀，编辑 | 又一，钛媒体经授权发布。 （惠民保第八年：创新药商业支付何去何从？-钛媒体官方网站 (tmtpost.com)）
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